Rzadkie, ale groźne
Guzy kręgosłupa dzielimy według lokalizacji i charakteru. Mogą dotyczyć samej kości (kręgów) albo struktur wewnątrzkanałowych, w tym rdzenia kręgowego i nerwów. Z punktu widzenia etiologii nowotworu wyróżniamy zmiany pierwotne – powstające z tkanek budujących kręgosłup, rdzeń kręgowy czy nerwy rdzeniowe – oraz wtórne, czyli przerzutowe. Właśnie te ostatnie są w kręgosłupie zdecydowanie najczęstsze. Zmiany pierwotne zdarzają się stosunkowo rzadko.
Kiedy guz „przychodzi” skądinąd
W obrazie klinicznym najczęściej pojawia się pacjent onkologiczny ze złamaniem trzonu kręgu. Komórki nowotworowe osiadają w kości, osłabiają ją i doprowadzają do złamania.
– Fragment guza może wpuklać się do kanału kręgowego, uciskając np. rdzeń kręgowy – tłumaczy dr Artur Balasa. – Stąd też mogą pojawiać się nagłe problemy z chodzeniem, zaburzenia czucia czy niedowłady kończyn. Ponieważ współczesne terapie wydłużają życie chorych na nowotwory, w związku z czym coraz częściej traktuje się w kategoriach chorób przewlekłych, rośnie też liczba osób, u których z czasem dochodzi do przerzutów do kręgosłupa.
Leczenie takich zmian zwykle zaczyna się od odbarczenia struktur nerwowych, np. rdzenia kręgowego, i stabilizacji złamanego odcinka. Następnie kluczową rolę przejmuje radioterapia. W większości przypadków to właśnie naświetlania decydują o kontroli choroby, a chirurgia pełni rolę przygotowującą – tworzy „przestrzeń” między guzem a rdzeniem i stabilizuje osłabioną konstrukcję kręgosłupa.
Guzy pierwotne: rzadkie i wymagające bezbłędnego zabiegu
Jeśli guz jest pierwotny, zasadą jest dążenie do jego całkowitego wycięcia. Jest to szczególnie ważne w przypadku np. struniaka (chordoma) – nowotworu z natury nieprzerzutującego, ale złośliwego miejscowo. Pozostawienie nawet drobnego fragmentu skutkuje odrostem w już operowanym terenie, co bywa dramatyczne w skutkach.
Zdarza się, że aby w całości usunąć taki nowotwór, trzeba wyciąć fragment kręgosłupa, na przykład dwa trzony, i zastąpić je implantem. Takie operacje są wielogodzinne i technicznie skrajnie trudne.
– Najdłużej trwająca, wykonywana przeze mnie operacja, dotyczyła właśnie tego typu guza, struniaka w odcinku piersiowym. Była bardzo skomplikowana, trwała 12 godzin. Na szczęście od tamtej pory nie stwierdzono nawrotu choroby – wspomina specjalista CM NeuroEksperci.
Nie każdy guz jest groźny, ale każdy wymaga czujności
W kościach kręgosłupa często spotyka się łagodne zmiany, jak kostniaki czy naczyniaki. Zwykle nie powodują one dolegliwości i bywają znaleziskiem przypadkowym. Guzy kanału kręgowego czy samego rdzenia kręgowego należą do rzadkości i zazwyczaj są łagodne lub o niskim stopniu złośliwości, choć jednocześnie potrafią wyrządzać znaczne szkody poprzez np. generowany ucisk.
Najczęściej rozpoznawanymi guzami samego rdzenia kręgowego u dorosłych są wyściółczaki, dużo rzadziej glejaki rdzenia. Natomiast w obrębie samego kanału do stosunkowo częstych, łagodnych guzów, należą oponiaki czy osłoniaki, te ostatnie wywodzące się z osłonek nerwów rdzeniowych.
Dlaczego operacje są tak trudne
Zabiegi onkologiczne w obrębie kręgosłupa przewyższają trudnością większość innych, „typowych” operacji kręgosłupa. Guzy bywają bardzo unaczynione, co zwiększa ryzyko krwawienia. Często współistnieją złamania, a przerzuty potrafią zajmować kilka poziomów jednocześnie.
Rokowanie zabiegowe zależy wprost od położenia zmiany.
– Guzy ograniczone do kości kręgosłupa wymagają innego postępowania operacyjnego niż te śródrdzeniowe. W przypadku tych pierwszych operacja jest potencjalnie mniej ryzykowna dla funkcji nerwowych, natomiast guzy wewnątrzrdzeniowe niosą duże ryzyko ubytków neurologicznych. Dlatego standardem jest tutaj neuromonitoring śródoperacyjny. Podczas zabiegu stale kontroluje się przewodzenie w drogach rdzeniowych, by możliwie wcześnie wychwycić zagrożenie dla funkcji nerwowych – opisuje neurochirurg.
Objawy, których nie wolno lekceważyć
Dość charakterystyczną dolegliwością dla tego typu schorzeń jest ból pleców pojawiający się i utrzymujący w nocy. Dzienny ból kręgosłupa może mieć wiele przyczyn, od przeciążeniowych po zwyrodnieniowe, natomiast dolegliwości nocne powinny skłonić do pogłębienia diagnostyki.
Gdy dochodzi do złamania kręgu zajętego przez guz, ból staje się bardzo silny i mogą wystąpić nagłe objawy neurologiczne, takie jak: niedowład kończyn (zwłaszcza dolnych), zaburzenia czucia, problemy z poruszaniem się. Guzy pierwotne, rosnące latami, mogą objawiać się narastającymi stopniowo często niespecyficznymi dolegliwościami zależnymi w głównej mierze od lokalizacji.
Rezonans, tomografia i „mrugająca sowa”
Złotym standardem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny z podaniem kontrastu. Uzupełniająco wykonuje się też tomografię komputerową, która pokazuje relacje guza do kości. Obraz przewlekłej przebudowy kości sugeruje zmianę rosnącą od dawna; nieregularne granice i ostre niszczenie kości przemawiają za złośliwością.
W gabinecie lekarza rodzinnego pierwszym badaniem jest z reguły zdjęcie rentgenowskie, jednak przerzut do trzonu kręgowego często pozostaje na nim niewidoczny. Książkową wskazówką na RTG jest tzw. „mrugająca sowa”: brak jednego z owalnych zarysów nasady kręgu (zniszczonej przez guz), co tworzy obraz jakby jeden „oczodół” zniknął.
Przebieg leczenia
W przerzutach celem operacji jest separacja guza od struktur nerwowych i ewentualna stabilizacja złamanego odcinka. Taki zabieg ułatwia radioterapię, na którą zmiany przerzutowe w kręgosłupie z reguły odpowiadają zadowalająco. Jeżeli guz jest położony zbyt blisko np. rdzenia kręgowego, by bezpiecznie zastosować naświetlania, rośnie rola neurochirurgii.
W silnym bólu pomocne bywa cementowanie kręgosłupa – wypełnienie trzonu kręgu specjalną masą, co stabilizuje strukturę i redukuje dolegliwości. W przypadkach guzów pierwotnych kluczowa bywa biopsja: pobranie materiału do badania histopatologicznego pozwala rozpoznać typ guza i dobrać właściwą strategię dalszego postępowania.
Opieka pooperacyjna
Pacjenta uruchamia się jak najszybciej – zwykle już następnego dnia po zabiegu – by ograniczyć ryzyko powikłań zakrzepowych i rozpocząć rehabilitację. W związku z tym ogromne znaczenie ma chirurgia małoinwazyjna. Mniejsze nacięcia goją się szybciej, co skraca czas do rozpoczęcia radioterapii, która w leczeniu przerzutów bywa decydująca.
Z perspektywy zespołu operującego oznacza to większe techniczne wyzwania, ale z punktu widzenia chorego – realną korzyść w postaci krótszej rekonwalescencji i sprawniej wdrażanego leczenia uzupełniającego.
Choroba pod kontrolą
Guzy kręgosłupa to zróżnicowana grupa chorób – od łagodnych zmian kostnych po wymagające skrajnej precyzji guzy pierwotne i częste przerzuty. O sukcesie decydują czujność na objawy (np. ból nocny), właściwa diagnostyka obrazowa i dobrze zaplanowane leczenie łączące neurochirurgię, radioterapię oraz – w razie potrzeby – procedury takie jak cementowanie.
Wspólny cel zawsze pozostaje ten sam.
– W przypadku guzów kanału kręgowego i rdzenia kręgowego to całkowite usunięcie z zachowaniem funkcji nerwowych. Natomiast w przypadku przerzutów – szybkie odbarczenie struktur nerwowych, stabilizacja kręgosłupa i bezpieczne przejście do terapii onkologicznej, która coraz częściej pozwala kontrolować chorobę przez długi czas – konkluduje dr Artur Balasa.
