Iza Szumielewicz: - Dlaczego rak trzustki jest tak dużym wyzwaniem dla chirurga?
Wojciech Hap: - Rak trzustki to choroba podstępna. Przez długi czas guz może rozwijać się w trzustce, nie dając objawów. Kiedy już te objawy wystąpią, nie zawsze są oczywiste. Zwykle rak trzustki kojarzy się z guzami zlokalizowanymi w głowie trzustki, które rosnąc, powodują wystąpienie bezbólowej żółtaczki – często pierwszego objawu choroby. Trzeba jednak pamiętać, że rak trzustki może występować w trzonie i ogonie trzustki. Wtedy żółtaczka nie wystąpi na wczesnym etapie choroby. Może się okazać, że pierwszym objawem będzie ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców – jednocześnie objaw zaawansowanej choroby, związany z uciskiem lub naciekiem na sploty nerwowe w okolicy trzustki. Wtedy u wcześniej bezobjawowego pacjenta diagnozujemy często nieresekcyjny guz, który nacieka na zlokalizowane w okolicy trzustki duże naczynia krwionośne. I tu pojawia się kolejny problem związany z tym narządem – jego lokalizacja. Trzustka leży dosłownie na dnie jamy brzusznej. Otoczona jest najważniejszymi naczyniami krwionośnymi w naszym ciele. Dlatego operacje trzustki są tak trudne i związane z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań, nawet śmiertelnych. Położenie trzustki wpływa też niekorzystnie na diagnozowanie zmian w tym narządzie. Rutynowo wykonywane USG jamy brzusznej może okazać się badaniem niewystarczającym do uwidocznienia małej zmiany, a przecież nie jesteśmy w stanie każdemu wykonać TK, czy MRI – zwłaszcza, że jak wspomnieliśmy, nie jest to nowotwór występujący z dużą częstością w naszej populacji. Zbyt późne rozpoznanie raka trzustki ogranicza możliwości terapeutyczne. Dodatkowo, postęp choroby nowotworowej powoduje, że pacjent często wymaga licznych interwencji paliatywnych.
Iza Szumielewicz: - Według statystyk większość przypadków raka trzustki diagnozowana jest u osób po 50. roku życia, przy czym średni wiek zachorowania to około 70 lat. Ale przecież np. Anna Przybylska miała w chwili śmierci niespełna 36 lat. Jakie są czynniki ryzyka tego nowotworu?
Wojciech Hap: - Wiek to oczywisty czynnik ryzyka wystąpienia każdego nowotworu. Warto jednak pamiętać, że choroby nowotworowe mogą dotyczyć każdego, w tym dzieci i młodych dorosłych, choć oczywiście częstość występowania tej choroby u osób młodszych jest mniejsza. Znane czynniki ryzyka wystąpienia raka trzustki to: wystąpienie tego nowotworu w bliskiej rodzinie, palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca typu II, nadużywanie alkoholu. Nieznacznie częściej nowotwór ten występuje u mężczyzn. Warto zauważyć, że przynajmniej trzy z tych czynników ryzyka jesteśmy w stanie modyfikować – palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i otyłość. Modyfikacja diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej wpływają na zmniejszenie częstości występowania znacznej większości nowotworów przewodu pokarmowego – warto o tym pamiętać. W przypadku wystąpienia takich nowotworów u osób młodych zawsze podejrzewamy, że podłożem choroby może być mutacja genetyczna, predysponująca do danej grupy nowotworów. Takie mutacje niekoniecznie muszą być odziedziczone po przodkach; mogą wystąpić spontanicznie, pierwszy raz w rodzinie u danego pacjenta. W przypadku podłoża genetycznego mamy zdecydowanie mniejszy wpływ na redukcję ryzyka wystąpienia choroby. Trzeba jednak pamiętać, że nowotwory na podłożu predysponujących mutacji genetycznych zawsze stanowią statystyczną mniejszość.
Iza Szumielewicz: - Wspomniał Pan o kilku objawach raka trzustki. Co jeszcze powinno zwrócić uwagę, żeby przyspieszyć prawidłową diagnozę?
Wojciech Hap: - Jak już wspomniałem na początku, wystąpienie objawów to często już późny etap choroby. Nie można ich natomiast bagatelizować. Nie jest tak, że za każdym razem, kiedy chory jest objawowy, lekarze nie są w stanie mu już pomóc. Bez wątpienia pojawienie się żółtaczki to objaw, którego nie da się przeoczyć. Często jest tak, że to bliscy zwracają choremu uwagę, że jest „żółty”. Wynika to z faktu, że zażółcenie skóry narasta w ciągu kilku dni i nie towarzyszy temu ból, natomiast towarzyszący żółtaczce świąd skóry pojawia się, kiedy bilirubina ma już duże stężenie w tkankach. W przypadku bezbólowej żółtaczki konieczne jest wykonanie pilnej diagnostyki obrazowej w celu określenia przyczyny choroby, a następnie podjęcia odpowiedniej interwencji chirurgicznej. Kolejny objaw, który musi niepokoić to uporczywy ból w nadbrzuszu, zwłaszcza z promieniowaniem do pleców – jak obręcz.
Często chory jest przekonany, że ból ten wynika z choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Inne objawy, które muszą niepokoić to: utrata masy ciała, osłabienie, nocne poty, brak apetytu, wstręt do mięsa, wystąpienie cukrzycy, nudności, szybka sytość po spożyciu posiłków, zakrzepica żylna lub zatorowość płucna, depresja. Objawy te są jednak niespecyficzne. Najlepszym sposobem kontroli stanu trzustki jest wykonywanie USG jamy brzusznej raz w roku. Trzeba jednak pamiętać, że - jak wcześniej wspomniałem - metoda ta nie zawsze pozwoli na uwidocznienie małej zmiany. Po drugie, dynamika tej choroby może być tak duża, że nowotwór rozwinie się w okresie tych 12 miesięcy pomiędzy badaniami USG. Nie mamy jednak skuteczniejszej i bezpieczniejszej metody, pozwalającej badać dużą część społeczeństwa. Nie istnieją badania przesiewowe w kierunku raka trzustki.
Iza Szumielewicz: - W raku trzustki najskuteczniejsze jest leczenie operacyjne; sama chemioterapia najczęściej nie daje dobrych rezultatów. Rak trzustki jest zazwyczaj chemiooporny...
Wojciech Hap: - Może nie chemiooporny, ale trudny do leczenia. Stosowane obecnie schematy chemioterapii są skuteczniejsze niż te znane jeszcze kilka lat temu. Niestety, daleko nam jeszcze do takiej skuteczności, jaką osiąga się obecnie choćby w raku sutka czy jelita grubego. Od wielu lat nie pojawia się też nic nowego, co wykazywałoby większą skuteczność od stosowanych obecnie schematów leczenia. Pierwszym etapem leczenia jest jednak ustalenie diagnozy. I tu pojawia się spora trudność. Trzustka – jak wspomniałem - jest narządem położonym w specyficznym miejscu w brzuchu. Nie wystarczy wprowadzenie gastroskopu, czy kolonoskopu, żeby pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Konieczne jest wykonanie badania EUS – takiego USG przez gastroskop - i pobranie wycinków igłą przez ścianę żołądka. Możemy też wykorzystać możliwość pobrania materiału podczas zabiegu ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, ang. endoscopic retrograde cholangiopancreatography), który często jest konieczny w celu wprowadzenia protezy do dróg żółciowych u chorych z żółtaczką mechaniczną. Problem polega na tym, że zarówno ERCP jak i EUS nie są dostępne powszechnie, a liczba endoskopistów biegłych w tych metodach jest ograniczona. Do tego obie te metody cechują się skutecznością na poziomie 70%, jeśli chodzi o możliwość uzyskania diagnostycznego materiału tkankowego. W praktyce oznacza to dość często konieczność powtarzania badań i ponownego oczekiwania na wynik. Materiał tkankowy jest niezbędny do ustalenia rozpoznania i włączenia chemioterapii. Optymalne podejście to takie, kiedy chory może dostać chemioterapię przedoperacyjną - wpływa to pozytywnie na rokowanie odległe.
Musimy mieć jednak na uwadze, że faktycznie to chirurgia jest nadal podstawową metodą leczenia tej choroby. Jeśli więc obserwujemy guz, który jest na granicy możliwości radykalnego usunięcia, a biopsja nie dała rozpoznania, wiemy, że nie warto czekać. Kolejne tygodnie oczekiwania mogą być decydujące dla resekcyjności takiego guza. Wtedy musimy decydować się na operację na podstawie obrazu klinicznego choroby. Niestety, spora część chorych operowana jest z już zaawansowanym miejscowo guzem. Bywa tak, że usunięcie guza jest możliwe, ale tylko ze ścianą naciekanego przez nowotwór naczynia krwionośnego. To są naczynia o średnicy palca, przez które przepływa ogromna ilość krwi. Jednocześnie są to naczynia, których nie można zamknąć, bo to zakończy się śmiercią pacjenta. Lokalizacja trzustki jest skrajnie trudna dla chirurga. Zabiegi w polu trzustkowo-dwunastniczym uważane są za najtrudniejsze i najbardziej niebezpieczne w całej chirurgii. Wykonywanie tych operacji jest obciążeniem dla całego zespołu, nie tylko chirurga, ale też anestezjologów i pielęgniarek. Cały zespół musi być gotowy na niespodziewane zdarzenia podczas operacji. Jednocześnie szpital musi dysponować zapleczem, które pozwala na wykonanie takiej operacji, ale też na radzenie sobie z wszelkimi powikłaniami, jakie mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym. To bardzo obciążająca praca.
Iza Szumielewicz: - Klasyczna resekcja trzustki trwa nawet 8 godzin. To bardzo obciążająca operacja. Czy stąd wziął się pomysł na zabiegi z asystą robotyczną?
Wojciech Hap: - Czas trwania klasycznych operacji trzustki, zwłaszcza głowy trzustki może się bardzo różnić. W przypadku, kiedy guz jest mały i oddalony od naczyń, operacja trwa 4 godziny, ale faktycznie, w przypadkach, kiedy konieczne jest oddzielenie nacieku od naczyń lub wykonanie resekcji naczyniowych, czas ten znacznie się wydłuża. To skrajnie trudne operacje. Wykonywanie tych procedur z asystą robota nie jest niczym nowym. Na świecie takie operacje wykonuje się już od kilkunastu lat. W Polsce wiadomo o 2 ośrodkach – oba są w Warszawie, gdzie także wykonuje się takie zabiegi operacyjne. Niestety, można śmiało powiedzieć, że na Dolnym Śląsku chirurgia trzustki w ostatnich latach została trochę pominięta. Wystarczy sprawdzić liczby dostępne w sprawozdaniach NFZ. Można mieć poczucie, że mieszkańcy Dolnego Śląska przestali chorować na raka trzustki. Niestety, tak nie jest. Spadła dostępność specjalistycznych procedur i nie jest to korzystne dla chorych z naszego regionu. Oczywiste jest, że tak skomplikowana procedura musi być wykonywana w wyspecjalizowanym i odpowiednio przygotowanym ośrodku. Drugim czynnikiem istotnym dla bezpieczeństwa procesu leczenia jest liczba wykonywanych w ośrodku resekcji głowy trzustki na cały ośrodek oraz pojedynczego operatora. Dane z Europy Zachodniej oraz USA określają ośrodki, jako tzw. high volume na różnych poziomach zwykle od 25-50 operacji rocznie. W Polsce mówi się, że minimum 75 operacji w roku to ośrodek kompetencji raka trzustki. Prawda jest taka, że im więcej takich operacji wykonuje się w danym ośrodku, tym większe jest bezpieczeństwo pojedynczej procedury. Od mniej więcej 3-4 lat pracujemy nad tym, aby przywrócić chirurgię trzustki na Dolnym Śląsku, i z roku na rok zwiększamy liczbę operowanych pacjentów. Wraz z rozwojem ośrodka poszukujemy też nowych rozwiązań tak, aby zapewnić chorym jakość leczenia identyczną z otrzymywaną przez pacjentów w innych krajach europejskich.
Rok temu rozpoczęliśmy wykonywanie resekcji głowy trzustki metodą laparoskopową, następnym krokiem było rozpoczęcie robotycznych resekcji głowy trzustki. Z punktu widzenia chirurga to operacja łatwiejsza i bardziej komfortowa, niż resekcja laparoskopowa, ale jednocześnie dużo trudniejsza niż klasyczna. Dostęp do pola operacyjnego i powiększenie struktur pozwala choćby na bezpieczniejsze i dokładniejsze wykonywanie zespoleń w końcowej fazie operacji. Mniejsza jest też utrata krwi. Jest przy tym kilka „ale”. Po pierwsze, operacja małoinwazyjna trwa dłużej niż klasyczna; musimy mieć więc pewność, że chory będzie w stanie taką operację wytrzymać. Po drugie, w przypadku zaawansowanych miejscowo guzów może się okazać, że operacji nie da się wykonać bezpiecznie metodą małoinwazyjną i konieczna będzie konwersja do metody klasycznej. Po trzecie, opieramy się na wynikach publikowanych badań naukowych, które mają wysoką jakość. Przykładem jest trial kliniczny Europa, który porównywał resekcję robotyczną z klasyczną. Okazało się, że nie wykazano przewagi jednej czy drugiej metody, a więc metoda robotyczna może być stosowana jako alternatywa dla klasycznej w wyselekcjonowanych przypadkach. Myślę, że w przypadku choroby tak agresywnej i o tak niekorzystnym rokowaniu odległym warto jest poszukiwać wszelkich metod, które mogą poprawić jakość leczenia chirurgicznego. Zakładamy więc, że jeśli chirurgia robotyczna przynosi korzyści w leczeniu raka jelita grubego, raka żołądka, to korzyści możemy spodziewać się też w leczeniu raka trzustki. Wykonujemy operacje robotyczne raka trzustki i stale monitorujemy doniesienia z najnowszych badań naukowych, aby stosowane przez nas metody leczenia przynosiły jak najwięcej korzyści chorym.
Iza Szumielewicz: - Według „Raportu: Chirurgia robotowa 2025” Modern Healthcare Institute, w 2024 r., w 7 polskich szpitalach przeprowadzono 125 operacji raka trzustki z asystą robotyczną. W tym roku do tego grona dołączył Szpital św. Łukasza w Bolesławcu, który jako pierwszy szpital powiatowy w Polsce – zakupił w ramach przetargu system Hugo RAS. Ile zabiegów resekcji trzustki przeprowadziliście od maja br.?
Wojciech Hap: - Na liczbę 125 operacji składają się w znacznej mierze 2 wiodące ośrodki w Warszawie. My jesteśmy na początku tej drogi, ale mamy zamiar ambitnie rozwijać swój potencjał. Do dzisiaj wykonaliśmy 6 resekcji robotycznych i mamy zaplanowane już kolejne operacje. Do końca roku chcemy, aby liczba resekcji robotycznych oscylowała w okolicach 20, przy czym wszystko zależy od zaawansowania guzów, z którymi przyjdzie nam się mierzyć, bo do resekcji małoinwazyjnych kwalifikujemy pacjentów, u których nie podejrzewamy nacieku na naczynia krwionośne, oceniając przedoperacyjne wyniki badań obrazowych.
Iza Szumielewicz: - W jakich aspektach podczas tych operacji pomaga Panu robot?
Wojciech Hap: - Zdecydowanie powiększenie pola operacyjnego; ułatwia to szycie zespoleń. Kolejny element to wgląd w pole operacyjne podczas preparowania spływu żyły wrotnej. Ten etap w operacjach klasycznych jest mało precyzyjny. Robot pozwala przybliżyć się do tych wielkich naczyń i oddzielać warstwę po warstwie; daje to większe poczucie bezpieczeństwa. W porównaniu do operacji laparoskopowych tu są same korzyści. Laparoskopia to operowanie tego trudnego pola prostymi narzędziami. Często bardzo trudno było dostać się do pewnych struktur anatomicznych, bo ograniczały nas możliwości narzędzi. Szycie zespoleń to była prawdziwa udręka. Robot pozwala zlikwidować te problemy. Niestety, nadal operacja Whipple’a, niezależnie od stosowanej metody, jest operacją trudną i obarczoną potężnym ryzykiem. Robot wiele ułatwia, ale nie jest to jeszcze coś, co powoduje prawdziwą rewolucję w chirurgii trzustki. Na w pełni skuteczne, bezpieczne i komfortowe dla chirurga leczenie raków trzustki musimy jeszcze poczekać.
Iza Szumielewicz: - Rak trzustki to zapewne ułamek operacji, do których używacie robota. Przy leczeniu jakich innych nowotworów korzysta Pan z tej technologii?
Wojciech Hap: - Jak każdy ośrodek robotyczny, wykonujemy operacje nowotworów jelita grubego. To jest największy odsetek chorych operowanych robotem. Wykonaliśmy też kilka resekcji żołądka z powodu raka. Tu dostrzegamy wyraźne korzyści w stosowaniu chirurgii robotycznej, szczególnie związane z przebiegiem rehabilitacji w okresie pooperacyjnym. Wykorzystaliśmy też to narzędzie do usunięcia guzów wątroby, usunięcia nadnercza, w powikłaniach choroby Crohna oraz w przypadku specyficznych powikłań po operacji wykonanej w pierwotnie zupełnie niechirurgicznym zakresie. Za każdym razem robot spisał się doskonale. Nie chcemy ograniczać się jedynie do chirurgii jelita grubego, jak to wymusza obecnie refundacja procedur przez NFZ. System, który jest przez nas użytkowany ma tę przewagę, że koszty jego eksploatacji są nieznacznie niższe, niż innych dostępnych na rynku systemów, a możliwości podobne. Z tego powodu przy większości zaawansowanych procedur nie musimy zastanawiać się, czy zmieścimy się z kosztami w zakresie refundacji NFZ. Uważamy, że jeśli jest szansa, aby pacjent odniósł korzyści z zastosowania tej metody, to nie powinno się kierować jedynie tym, co jest refundowane. Decydujące powinno być dobro pacjenta, a jeśli „spina się” to finansowano, to dla szpitala jeszcze lepiej. Jeśli natomiast wiemy, że operacja robotyczna będzie w pewnym sensie nadużyciem, nadal większość pacjentów operujemy laparoskopowo. Zespół chirurgów jest doskonale wyszkolony w tym zakresie i jesteśmy z tego bardzo dumni.
Iza Szumielewicz: - Jak Pana zdaniem będzie się rozwijać chirurgia robotyczna w Polsce?
Wojciech Hap: - Chirurgia robotyczna już rozwija się niezwykle dynamicznie. Myślę, że chirurgów czeka to, co już spotkało urologów, którzy od dawna mieli w Polsce dostęp do chirurgii robotycznej. W zakresie pewnych procedur myślenie obecnie o operacji urologicznej „na otwarto”, czy też laparoskopowo to pewne faux pas. Tak będzie pewnie z chirurgią jelita grubego. Czy tak ambitnie rozwiną się inne dziedziny chirurgii? Trudno powiedzieć. Z logicznego punktu widzenia wydaje się, że największe korzyści mogą odnieść chirurdzy, zajmujący się chirurgią przełyku. Tu robot może dać ogromne możliwości w polu operacyjnym. W przypadku pozostałych nowotworów, jak żołądka czy trzustki, myślę, że jednak robotyka będzie się rozwijać jedynie w pojedynczych ośrodkach. Trudno natomiast znaleźć powody dla wykonywania zupełnie podstawowych operacji metodą robotyczną, jak na przykład usunięcia pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego, czy naprawy przepukliny pachwinowej. Dlatego uważam, że w niektórych ośrodkach nie powinno być już więcej robotów. Placówka, która wyposaża się w taki sprzęt, musi najpierw dysponować wolumenem pacjentów, aby jakość i liczba tych operacji była opłacalna z punktu widzenia funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, a jednocześnie bezpieczna dla chorych. Nie wyobrażam sobie, żeby oddział, który do tej pory nie operował nowotworów metodą laparoskopową, i to w znacznej przewadze - powyżej 50% przypadków, nagle kupował system robotyczny i wykorzystywał go jako narzędzie marketingowe do przyciągania pacjentów. Jestem przekonany, że zajmowanie się chirurgią robotyczną wymaga dość bogatego doświadczenia zarówno w chirurgii klasycznej jak i laparoskopowej.
